不少家庭都會為孩子添置重疾險 ，可真到需要理賠時，卻不是那么容易。男童小浩不幸患上“杜氏肌營養不良癥”這樣一種少兒罕見疾病。家人準備用保險金承擔治療費用，向保險公司申請理賠時，對方卻以診斷方式不符合條款約定為由拒絕賠付。無奈之下，小浩一方將保險公司訴至法庭。法院最終如何判定？重大疾病的確診標準應當如何認定？一起了解。

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小浩的媽媽告訴記者，小浩不到3歲的時候，口齒清晰，表達流暢，但是走路外八字，上樓梯需要大人拽著兩步一臺階，平衡及協調能力差……她帶著小浩到醫院做了檢查，醫生開了血液基因檢測單。

小浩媽媽：檢測單顯示“肌酸激酶”值大于10000，我上網查了一下，當時就出現“杜氏肌營養不良”這個詞。

杜氏肌營養不良癥屬于肌營養不良癥中最嚴重的一種進行性疾病，康復只能延緩疾病進展，但是無法治愈。小浩的父母先后跑了北京三家大醫院，醫生給出的診斷是一致的，想救兒子就要面對高昂的醫療費。

小浩媽媽回家翻出了兒子幾個月大時投保的重大疾病保險保單，向投保的保險公司申請理賠。客服說需要提供保險合同條款中說的檢查結果。

小浩媽媽：孩子確診的時候，醫生并沒有開具肌電圖和肌肉活檢的檢查，所以我沒有那兩項報告。我嘗試著把基因檢測報告發給了客服人員，當時得到的答復是不能理賠，客服人員建議等有肌電圖和肌肉活檢的檢查報告后再來申請理賠。

案涉保險合同約定嚴重肌營養不良癥需要同時具備以下三個條件：

1. 肌電圖顯示典型肌營養不良癥的陽性改變；
2. 肌肉活檢的病理學診斷符合肌營養不良癥的肌肉細胞變性壞死等陽性改變；
3. 已導致被保險人持續超過三個月無法獨立完成六項基本日常生活中的三項或三項以上。

小浩媽媽：通過肌肉活檢的檢查確實能確認孩子患病，但是，本來孩子的肌肉就逐漸萎縮，如果我們還要給他再拉一個傷口，他的傷口可能永久恢復不了了。

保險公司認為小浩未達到保險合同約定的賠付標準，不予賠付。也就是說，保險公司不認基因檢測報告，只認肌電圖和肌肉活檢的報告。對此，法院如何認定？

為了進一步了解杜氏肌營養不良癥診療發展情況，二審主審此案的北京金融法院法官舒翔在充分研判案情的基礎上，走訪國內頂級醫學機構北京協和醫院相關權威專家，征詢罕見病臨床診斷標準、診療技術適用等專業意見。

舒翔：經了解，在杜氏病的確診領域，基因檢測標準是目前公認的黃金標準，創傷度比較小，準確度也特別高。相反，保險合同里面提及的這兩種方式，各有各的缺陷和不足：肌電圖能夠顯示出現象上的一些病變，但是它不能顯示出病因；病理學檢測，受到病理學檢測手段的影響、樣本采集的影響，對孩子來說，實際上是一個有創性的檢查，傷害性也比較大。

一審、二審法院均認為，醫院病歷顯示，小浩穿衣、如廁和洗澡均需輔助，已經盡到了初步舉證義務。結合案件證據，認定某保險公司應當按照保險合同約定承擔相應保險責任，依法判決某保險公司向小浩支付保險金100萬元，并免后期保險費。

監制丨樊新征 記者丨孫瑩

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